Tratamiento de la diabetes tipo 2: La brecha entre la percepción y la evidencia

09 de Octubre de 2014

El Dr. David R. Matthews, MA (Oxon), DPhil, BM, BCh, FRCP, hace un análisis de las evidencias e incertidumbres de los principales estudios relacionados con la diabetes tipo 2. Matthews es Profesor de Diabetes, Presidente del Centro Oxford para la Diabetes, Endocrinología y Metabolismo (OCDEM) del Hospital Churchill, Headington. Jefe del Grupo de investigación Clínica en Diabetes del Centro de Investigación Biomédica y del College Harris Manchester, de la Universidad de Oxford, Reino Unido.

La ciencia- así como el arte, la filosofía, la literatura y la economía, pasa por ciclos de entusiasmos-  de los ciclos a través de los entusiasmos. Estas modas no se basan simplemente en predilecciones o gustos; están dictadas por alguna motivación política, pero sobre todo por lo que Sir Peter Medawar llamaba "el arte de lo soluble." En los siglos XVII y XVIII, las matemáticas y la astronomía eran las ciencias prósperas porque se disponía de fondos para las soluciones que eran alcanzables. En particular, la astronomía descriptiva era importante como medio de navegación, la navegación era importante como medio de mantenimiento de los buques de manera segura en el mar, y los barcos en el mar eran importantes para la energía.

Hoy en día, la mayor área de actividad científica es en las ciencias biológicas, porque la medicina y la salud son una prioridad en la agenda política, y las soluciones están llegando como retorno de la inversión.

Así, desde hace casi una década, la secuenciación del genoma humano ha suscitado mucho entusiasmo. Este fue un ejemplo clásico de la ciencia de "puedo hacerlo", llevando adelante muchas de las predicciones. Fue un triunfo extraordinario. Escrito en el tipo de letra de este artículo, en una sola línea, se extendería desde Londres a Estambul. Pero por sí mismo no ha generado respuestas a muchas preguntas terapéuticas. Había sido comparado con los albores de la anatomía científica en tiempos de Vesalio, a principios del Renacimiento.

La analogía era buena, porque la anatomía es la columna vertebral de la fisiología y la terapéutica, pero no entrega ninguna solución por sí misma.

Varados en una isla desierta con un diagrama eléctrico de un televisor no ayudaría ni a construir un televisor ni a repararlo. La genómica y proteómica dependen de la comprensión de los mecanismos: la etiología, fisiología y patología de la enfermedad, antes de que se pueda esperar la provisión de una terapéutica práctica.

Y, por supuesto, el diagrama de cableado manual o esquema de montaje es siempre útil, pero sólo si se tiene otros conocimientos. Considerar que disponemos de conocimientos en la medicina y que, por tanto, "las cosas se pueden reparar" es una opinión generalizada. Si conocemos el genoma, tenemos por consiguiente el manual de la máquina humana. Los buenos médicos deberían así ser capaces de hacer un diagnóstico después de una test o dos, aconsejar a los pacientes lo que está mal, dar un pronóstico y prescribir el tratamiento. A veces, la endocrinología, es relativamente plana. Un paciente está cansado e intolerante al frío. El médico mide la hormona estimulante de la tiroides, cuyo valor es el doble de lo normal, se le dice al paciente que sufre de hipotiroidismo, le receta tiroxina y todo queda arreglado. Causa → diagnóstico → tratamiento → curación. Esto puede ser caracterizado como un enfoque newtoniano. La física de Newton parece relativamente inmutable. Las palancas funcionan de manera muy reproducible. Calcular la fuerza de rotación sobre un pivote y la fuerza de elevación se puede realizar con precisión.

Pero la biología y las enfermedades, incluyendo la diabetes, rara vez funcionan de esa manera. Hay muchas incertidumbres. Caracterizamos a los pacientes como afectados de  una "diabetes tipo 2", a sabiendas de que no es una sola entidad. Nos esforzamos para luchar contra los diferentes grados de resistencia a la insulina y el déficit de células β; tomamos nota de la existencia de la enfermedad macrovascular y microvascular; medimos marcadores de sustitución para la enfermedad renal; fotografiamos los ojos; damos consejos sobre la dieta y estilo de vida, sabiendo que no son del todo pertinentes o aceptables para los pacientes; algunos de nuestros pacientes toleran bien las inyecciones y otros pierden el conocimiento ante la sola idea de una aguja; tenemos pacientes jóvenes y ancianos; tenemos pacientes inteligentes y pacientes menos brillantes; y, por último, disponemos de un gran arsenal de drogas - cada una con sus propias ventajas, desventajas y efectos secundarios - y nos cuestionamos cuáles usar.

Cuando hay una pregunta o duda, realizamos estudios. Nos dicen si el agente A es mejor que B, si el agente C causa el cáncer y si los pacientes tratados con D viven más que aquellos bajo E. Los estudios son sin duda esenciales si no queremos desviar recursos considerables o utilizar la medicación que tiene poco o ningún interés. Los estudios también nos dicen si E no funciona - por ejemplo, la vitamina E en el estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)- que administrado como un antioxidante no tiene ningún efecto en los resultados  cardiovasculares2.

Pero los estudios también nos muestran lo que funciona. Estamos seguros de que la tuberculosis, por lo general, puede ser erradicada por la triple terapia, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina disminuyen la presión arterial y pueden aumentar la longevidad y que la úlcera péptica suele estar relacionada con Helicobacter pylori que puede ser tratada con antibióticos para una semana. Entonces, la investigación ha triunfado y la evidencia abunda. Pero hay problemas con las evidencias las pruebas de control (ECA) de pruebas al azar puede causar problemas - incluso cuando los beneficios terapéuticos de un producto a otro, se ha demostrado.

hese are triumphs of research and the accumulation of evidence. Sin embargo, hay incertidumbre en las evidencias de los ensayos controlados aleatorios (RTCs, randomised controlled trials), aún cuando el beneficio terapéutico de un agente contra otro esté demostrado.

En este trabajo exponemos algunos de estos temas referidos a estudios como UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation), HOPE trial (Heart Outcomes Prevention EvaluatiON), entre otros.

Para leer texto completo de “Treating type 2 diabetes: the gap between perception and evidence”, del Dr. D.R. Matthews, acceda con su RUT o pida registro. Aquí.

 

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